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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  100 lines
  1. /* California living will*/
  2.  
  3.  
  4. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY CALIFORNIA
  5. HEALTH AND SAFETY CODE SECTION 7187
  6.  
  7.  
  8.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  9.  
  10.  
  11.  
  12. Directive made this _________________ day of ___________. 
  13.  
  14. I, @001, being of sound mind, willfully and voluntarily make known
  15. my desire that my life shall not be artificially prolonged under 
  16.  
  17. the circumstances set forth below, do hereby declare:
  18.  
  19.  
  20. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  21.  
  22. or illness certified to be a terminal condition by two 
  23.  
  24. physicians, and where the application of life-sustaining
  25.  
  26. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  27.  
  28. of my death and where my physician determines that my death
  29.  
  30. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  31.  
  32. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  33.  
  34. withdrawn, and that I be permitted to die naturally,
  35.  
  36.  
  37. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  38.  
  39. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  40.  
  41. that this directive shall be honored by my family and 
  42.  
  43. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  44.  
  45. medical or surgical treatment and accept the consequences from 
  46.  
  47. such refusal.
  48.  
  49.  
  50. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  51.  
  52. known to my physician, this directive shall have no force or 
  53.  
  54. effect during the course of my pregnancy.
  55.  
  56.  
  57. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  58.  
  59. having a terminal condition by @002, M.D. whose address is @003.
  60.  
  61.  
  62. I understand that if I have not filed in the physicians name and
  63.  
  64. address, it shall be presumed that I did not have a terminal 
  65.  
  66. condition when I made out this directive.
  67.  
  68.  
  69. 5. This directive shall have no force and effect five years 
  70.  
  71. from the date filled in above.
  72.  
  73.  
  74. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  75.  
  76. emotionally and mentally competent to make this directive.
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. _________________________________________________
  82.  
  83. @001
  84.  
  85.  
  86.     The declarant has been personally known to me and
  87.  
  88. I believe him or her to be of sound mind.
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93. Witness       __________________________________________________
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98. Witness       __________________________________________________
  99. 
  100.